Controvérsias e Validade

Neste seção, entenda as principais controvérsias à validação do Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI)

O Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI), embora agora validado por uma quantidade maior de pesquisas do que nunca, ainda é considerado por alguns como controverso, extremamente raro, ou mesmo de origem iatrogênica ou sociocognitiva. Os motivos mais comuns para isso são os seguintes:

1. É erroneamente assumido que não existem exemplos válidos ou muito poucos exemplos válidos de TDI em crianças.
2. É erroneamente assumido que o TDI é um fenômeno americano ou ocidental.
3. É erroneamente assumido que o TDI que seja iatrogênico ou sociocognitivo pode corresponder ao TDI genuíno.

Cada uma das suposições acima é refutada individualmente nas próximas páginas/artigos do site. Outras preocupações que foram expressas incluem:

Alters, diagnóstico e história

1. Acredita-se erroneamente que os alters não foram claramente definidos.

Isso era verdade para a literatura mais antiga, mas os alters são muito claramente definidos na teoria da dissociação estrutural, o modelo mais atual de condições dissociativas e TDI. Dentro dessa teoria, os alters são definidos como partes aparentemente normais ou emocionais suficientemente desenvolvidas e diferenciadas. Essas partes aparentemente normais (PAN) e partes emocionais (PE) estão presentes em condições que vão desde o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e transtorno de personalidade borderline (TPB) até o transtorno dissociativo especificado, subtipo 1 (OTDE-1) e TDI, mas os alters do TDI são claramente diferentes daqueles de condições dissociativas menos complexas. A PE do TEPT é um simples recipiente traumático que guarda memórias, percepções, emoções ou reações associadas ao trauma, enquanto as PE associadas ao TDI podem conter uma percepção única de si mesmas e estar mais cientes de que o trauma não está ocorrendo no presente. Ao contrário da única PAN do TEPT, as múltiplas PAN do TDI lidam com aspectos únicos da vida diária, experimentam algum grau de amnésia pessoal com cada PE e se envolvem na evitação de PE para evitar intrusões traumáticas.

2. Acredita-se erroneamente que os sintomas do TDI começam apenas após o diagnóstico e tratamento.

Alguns dos sintomas do TDI podem se tornar visíveis após o diagnóstico ou tratamento, mas muitos estão presentes antes desse ponto. Um estudo relata a confirmação dos sintomas de pacientes com TDI antes do diagnóstico em 73% e antes da terapia em 67% (Gleaves, Hernandez e Warner, 1999).

É improvável que o tratamento adequado ao TDI cause sintomas dissociativos adicionais ou agravados, pois ele leva mensuravelmente à melhora do paciente: reduz comportamentos auto lesivos, há menos hospitalizações e aumenta o funcionamento adaptativo. Além disso, relatos dos próprios pacientes com TDI nas fases posteriores do tratamento indicam níveis mais baixos de dissociação, TEPT e sofrimento (Brand et al., 2009).
Outro estudo examinou 135 pacientes com TDI após dois anos de tratamento e mostra que houve melhora nos sintomas de primeira ordem de Schneider, sintomas de transtorno do humor e ansiedade, sintomas dissociativos e somatização, bem como a uma diminuição na prescrição de medicamentos psiquiátricos. A integração está associada a uma melhora mais significativa (Ellason e Ross, 1997). Mais um estudo valida esses resultados com relatos de pacientes sobre níveis reduzidos de dissociação, sintomas de transtorno de estresse pós-traumático, sofrimento geral, uso de drogas, dor física e depressão após 30 meses de tratamento, além de aumento da socialização, frequência escolar ou voluntariado e sensação de bem-estar. Os relatos dos pacientes foram confirmados pelos relatórios dos terapeutas de menos comportamento autolesivo, menos hospitalizações e aumento dos escores de avaliação global do funcionamento e das capacidades adaptativas ao longo do tempo (Brand et al., 2012).

Como o TDI não foi estudado uniformemente ao longo da história, acredita-se erroneamente que o TDI era quase inexistente antes dos anos 1970.
Mais detalhes em breve no artigo TDI na história. Lembrando que já haviam estudos sobre dissociação da identidade no começo do século XX, vide artigos de 1906 por exemplo, ainda que não sob a atual nomemclatura.

Traumagênese, prevalência e credibilidade profissional

4. Acredita-se erroneamente que não foi provado que o TDI resulta de abuso infantil.

A teoria da Dissociação Estrutural baseia-se na suposição de abuso na infância, e as diferenças neurológicas entre ANP e EP apoiam essa suposição, assim como as semelhanças neurológicas entre aqueles com TDI e aqueles com TEPT. Pacientes com TDI têm glândulas hipocampais e amigdalares menores, algo observado em pessoas que sofreram abuso na infância e têm TEPT (Vermetten, Schmahl, Linder, Loewenstein e Bremme, 2006). Além disso, um estudo confirmou o abuso na infância em oito dos nove casos de TDI e em todos os doze casos de DDNOS (OSDD/OTDE-1) examinados (Coons, 1994). Pelo menos 79% dos indivíduos com TDI atendem aos critérios para TEPT (Ellason, Ross e Fuchs, 1996), embora outros estudos coloquem esse número em 89% (Brand et al., 2009). Outro estudo descobriu que 98,1% das pessoas com TDI sofreram abuso na infância (Ross, 1997).

5. Acredita-se erroneamente que o TDI é raro, ocorrendo em apenas 0,01% da população.
6. Acredita-se erroneamente que a maioria dos profissionais não acredita no TDI.

Em um estudo realizado em 1998, uma pesquisa com 425 psicólogos clínicos e de aconselhamento de nível de doutorado avaliou crenças sobre a existência e prevalência do TDI, bem como a familiaridade dos clínicos com a pesquisa e quantos indivíduos os clínicos haviam encontrado que tinham ou simulavam ter TDI. Foi constatado que 79% dos clínicos pesquisados acreditavam que o TDI é um diagnóstico válido, e apenas 8% acreditavam que o TDI não é um diagnóstico válido. 59% dos entrevistados indicaram a crença de que o TDI afeta entre 0,1% a 0,5% da população, e 65% acreditavam que o TDI ocorre de forma transversal em diferentes culturas. 85% atribuíram o TDI ao abuso infantil, e 55%, 51% e 76%, respectivamente, rejeitaram a ideia de que ele pode ser criado por hipnose, iatrogenicamente ou socio-cognitivamente. 

Tudo isso aconteceu apesar da maioria dos entrevistados ter alguma familiaridade, pouca ou nenhuma familiaridade com a pesquisa sobre o TDI; a familiaridade com a pesquisa estava correlacionada negativamente com o ceticismo. Também, 38% dos entrevistados tiveram um paciente com TDI, e, ao contrário do que se acredita popularmente, a média de tais pacientes foi de 2,06, com um desvio padrão de 6,16; não foi um grupo seleto tratando todos os casos de TDI (Cormier & Thelen, 1998). Taxas de resposta semelhantes foram obtidas na época nos Países Baixos, onde 18,8% de 1.452 psiquiatras indicaram ter feito pelo menos um diagnóstico de TDI (Sno & Schalken, 1999). O número de profissionais que acreditam no TDI só aumentou desde então, à medida que mais evidências foram produzidas para apoiar a existência do transtorno, e a prevalência conhecida do transtorno e sua existência em outros países também aumentaram com pesquisas adicionais.

Invalidação da FSFM, o DSM, modelo Sociocognitivo e o Holocausto

7. Pensava-se que, pela FSFM ter feito uma petição para remover o TDI do DSM-5, o TDI não é um transtorno válido.

O fato de o TDI ainda estar no DSM-5 deveria ser resposta suficiente. A Associação Psiquiátrica Americana só remove transtornos do DSM se for apresentada razão empírica suficiente para fazê-lo. O fato de o TDI não ter sido removido indica que as tentativas de provar sua inviabilidade ou iatrogenia não foram bem-sucedidas. O DSM-5 ainda associa o TDI ao trauma na infância e não menciona preocupações sobre a legitimidade do diagnóstico. Independentemente disso, as muitas práticas não científicas e, às vezes, questionáveis da Fundação da Síndrome da Falsa Memória são abordadas aqui.

8. Acredita-se erroneamente que, devido às influências culturais e aos terapeutas, podem afetar a apresentação dos alters, ou seja, que alters podem ser criados por influências culturais ou terapeutas.

Uma revista voltada tanto para a psiquiatria quanto para o direito abordou isso em 1999. A decisão foi que influências sugestivas na terapia não foram comprovadas em grau satisfatório capazes de criar o TDI. Embora a frequência e o tipo de comportamento dos “outros” possam ser influenciados em pacientes que já têm o TDI, isso não é o mesmo que criar “outros” onde não havia antes. O mesmo artigo aborda recantos do TDI, atribuindo algumas dessas acusações de iatrogenia a influências de proponentes da síndrome da falsa memória após o fim do tratamento e outros a comportamentos factícios por parte do paciente (Daniel, Edward & Alan, 1999).

Além disso, deve ser lembrado que é comum a cultura afetar como “os indivíduos exibem e comunicam seus sintomas, como esses sintomas são interpretados e que tipo de cuidados são buscados” (Dorahy et al., 2014). Isso não é exclusivo do TDI, mas também foi constatado ser verdadeiro para transtornos alimentares, transtornos de personalidade, depressão, esquizofrenia e transtornos de ansiedade (Dorahy et al., 2014).

9. Algumas pessoas especialmente insensíveis insistem que, porque o TDI não foi encontrado em sobreviventes do Holocausto, o TDI não deve ser genuinamente criado pelo trauma.

Embora os sobreviventes do Holocausto certamente tenham experimentado um trauma grave e repetido, o que é necessário para a formação do TDI, isso por si só não é suficiente para causar o transtorno. O trauma deve ser algo que a criança (o TDI só pode se formar antes da personalidade se solidificar completamente, e esse evento geralmente é colocado por volta dos seis anos de idade) não pode integrar em sua psique, o que geralmente ocorre quando a criança está presa em uma situação em que é mais perigoso estar ciente do trauma do que ser ignorante de grandes partes de sua vida. 

Em contraste, teria sido mortal para uma vítima do Holocausto não estar ciente dos horrores ao seu redor enquanto ainda estava presa neles. Muitos sobreviventes do Holocausto desenvolveram Amnésia Dissociativa ou reprimiram memórias do Holocausto depois que ele terminou (Hart & Brom, 2000), mas seria improdutivo ter consciência separada do Holocausto enquanto ainda estavam sendo vítimas. Os sobreviventes foram encarregados de sobreviver o tempo todo e nunca tiveram que negar essa necessidade de sobreviver para sobreviver. Além disso, aqueles que sobreviveram ao Holocausto não estavam sob pressão constante externa para negar sua realidade. 

Em geral, todos ao seu redor estavam cientes do Holocausto (exceto por aqueles poucos que conseguiram ignorar todas as evidências em favor de promover sua própria agenda), e os sobreviventes podiam contar uns com os outros para apoio. Aqueles que foram forçados para guetos e campos de concentração estavam, pelo menos inicialmente, ainda conectados com a família, amigos e comunidade que foram forçados a entrar junto com eles. Mesmo quando isolados e transferidos para outros lugares, as vítimas aprenderam a formar novas conexões para sobreviver. Após sua libertação, eles não estavam isolados e silenciados. Embora partes do mundo pudessem ter desejado ignorar suas histórias, o mundo como um todo fez a promessa de nunca esquecer o que aconteceu com eles. Israel foi formado para os sobreviventes judeus, e muitos memoriais foram erguidos como um testemunho do que os sobreviventes do Holocausto haviam passado. Mesmo que os sobreviventes individuais tenham sido deixados sem apoio adequado, eles não teriam que dissociar sua consciência do Holocausto para sobreviver em um mundo que se recusava a reconhecer sua existência. Embora o que os sobreviventes do Holocausto ou qualquer outra tragédia similar tenham experimentado tenha sido indiscutivelmente traumático, o trauma desse tipo não fornece todos os aspectos necessários para a formação do TDI.

Referências/Bibliografia

¹ Gleaves, D., Hernandez, E., Warner, M. (1999). Corroborating premorbid dissociative symptomatology in dissociative identity disorder [Abstract]. Professional Psychology: Research and Practice, 30(4), 341-345. doi: /10.1037/0735-7028.30.4.341
² Brand, B., Classen, C., Lanins, R., Loewenstein, R., McNary, S., Pain, C., Putnam, F. (2009). A naturalistic study of dissociative identity disorder and dissociative disorder not otherwise specific patients treated by community clinicians. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 1(2), 153-171. doi: 10.1037/a0016210
³ Ellason, J., & Ross, C. (1997). Two-year follow-up of inpatients with Dissociative Identity Disorder. American Journal of Psychiatry, 154(6), 832-839. Retrieved from http://www.rossinst.com/treatment_outcome.html
⁴ Brand, B. L., McNary, S. W., Myrick, A. C., Classen, C. C., Lanius, R., Loewenstein, R. J., Pain, C., & Putnam, F. W. (2012). A longitudinal naturalistic study of patients with dissociative disorders treated by community clinicians. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 5(4),301-308. doi: 10.1037/a0027654
⁵ Vermetten, E., Schmahl, C., Lindner, S., Loewenstein, R., & Bremner, J. (2006). Hippocampal and amygdalar volumes in Dissociative Identity Disorder. American Journal of Psychiatry, 163(4), 630-636. doi: 10.1176/appi.ajp.163.4.630
⁶ Coons, P. (1994). Confirmation of childhood abuse in child and adolescent cases of multiple personality disorder and dissociative disorder not otherwise specified [Abstract]. The Journal of Nervous and Mental Disease, 182(8), 461-4. doi: 10.1097/00005053-199408000-00007
⁷ Ellason, J., Ross, C., & Fuchs, D. (1996). Lifetime Axis I and II comorbidity and childhood trauma history in dissociative identity disorder. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 59(3), 255-266.
⁸ Cormier, J. F., & Thelen, M. H. (1998). Professional skepticism of multiple personality disorder. Professional Psychology: Research and Practice, 29(2), 163-167. doi:10.1037//0735-7028.29.2.163
⁹ Sno, H., & Schalken, H.F.A. (1999). Dissociative identity disorder: Diagnosis and treatment in the Netherlands [Abstract]. European Psychiatry, 14(5), 270-277. doi:10.1016/S0924-9338(99)00171-6
¹⁰ Daniel, B., Edward, F. J., & Alan, S. W. (1999). Iatrogenic dissociative identity disorder—An evaluation of the scientific evidence. Journal of Psychiatry & Law, 27(3-4), 549-637.
¹¹ Dorahy, M., Brand., B, Sar, V., Kruger., C, Stavropoulos, P., Martinez, A., … Lewis-Fernandez, R. (2014). Dissociative identity disorder: An empirical overview. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 48(5), 402-417. doi: 10.1177/0004867414527523
¹² Hart, O., & Brom, D. (2000). When the victim forgets: Trauma-induced amnesia and its assessment in Holocaust survivors. In R. Yehuda, A. C. McFarlane, & A. Y. Shalev (Authors), International handbook of human response to trauma (pp. 233-248). New York: Kluwer Academic/Plenum Press.

Traduzido por: Sistema Nephyrus / Revisado por: Sistema Cogs