O DSM-5¹ fornece os seguintes critérios para o diagnóstico de transtorno dissociativo de identidade:
A. Ruptura da identidade caracterizada pela presença de dois ou mais estados de personalidade distintos, descrita em algumas culturas como uma experiência de possessão. A ruptura na identidade envolve descontinuidade acentuada no senso de si mesmo e de domínio das próprias ações, acompanhada por alterações relacionadas no afeto, no comportamento, na consciência, na memória, na percepção, na cognição e/ou no funcionamento sensório-motor. Esses sinais e sintomas podem ser observados por outros ou relatados pelo indivíduo.
B. . Lacunas recorrentes na recordação de eventos cotidianos, informações pessoais importantes e/ ou eventos traumáticos que são incompatíveis com o esquecimento comum
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. A perturbação não é parte normal de uma prática religiosa ou cultural amplamente aceita. Nota: Em crianças, os sintomas não são mais bem explicados por amigos imaginários ou outros jogos de fantasia
E. Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., apagões ou comportamento caótico durante intoxicação alcóolica) ou a outra condição médica (p. ex., convulsões parciais complexas).
Critérios A e B
O Critério A refere-se à presença de pelo menos um alter (estado de identidade distinta) além da identidade principal, ou anfitrião. Os alter podem, às vezes, ser confundidos com espíritos, e a experiência de dissociação com uma possessão. Cada alter pode ter sua própria percepção de si mesmo como um indivíduo ou entidade único, ou pode demonstrar descontinuidades acentuadas que vão além do que seria esperado de mudanças normais de estado em um indivíduo integrado. Os alters podem ter diferentes graus de expressividade emocional, comportamentos diferentes, experiências de consciência diferentes, memórias diferentes, percepções de si e do mundo ao redor diferentes, pensamentos diferentes, habilidades cognitivas diferentes e habilidades e capacidades relacionadas ao funcionamento sensorial-motor diferentes. Um pequeno número de alters até se identifica ou se apresenta como animais ou figuras míticas, particularmente em contextos culturais nos quais os alters podem ser interpretados como espíritos ou outras entidades externas. Outras pessoas podem ter notado essas diferenças (por exemplo, o indivíduo pode mudar durante uma entrevista diagnóstica ou amigos e familiares do indivíduo podem ter relatado comportamentos de seus alters) ou o próprio indivíduo pode ter notado mudanças devido à descoberta de evidências das atividades de seus alters ou devido à capacidade de permanecer co-consciente com seus alters. Por exemplo, o indivíduo pode relatar experiências repentinas de sentir que é de um gênero diferente, de várias idades ao mesmo tempo ou que não se encaixa em seu corpo. Eles podem ou não associar essas experiências a partes internas distintas, e podem hesitar em revelar qualquer coisa sobre a existência das partes que têm consciência. Tentativas de esconder os sintomas são típicas.
Deve ser observado que a maioria dos indivíduos com TDI é dissimulado (ou seja, não são facilmente reconhecíveis como tendo TDI) na maior parte do tempo. O TDI pode ser mais visível quando se apresenta como uma experiência de possessão ou quando o indivíduo está passando por um período de estresse extremo. Mesmo os clínicos podem não reconhecer imediatamente a presença de identidades alternativas. O que pode ser mais notável são descontinuidades acentuadas de opinião e memória, sem que partes se anunciem como tal. Também deve ser observado que alguns sistemas de TDI não tem alters suficientemente distintos para terem seus próprios nomes, quanto mais apresentações drasticamente diferentes. Muito poucos indivíduos com TDI têm partes que usam roupas visivelmente diferentes, estilos de cabelo muito diferentes, sotaques extremamente diferentes ou outras mudanças altamente evidentes associadas às representações midiáticas do TDI. No entanto, em alguns casos, as identidades podem ter diferenças drásticas e imediatamente óbvias, como falar um idioma diferente (por exemplo, um indivíduo bilíngue com TDI tendo um alter que só fala o idioma não compartilhado por outros na localização atual do indivíduo) ou se apresentar como um espírito possessor. Mais comuns são indivíduos que apresentam alterações sutis na identidade, acompanhadas por relatos de despersonalização; períodos de sentir-se como um observador ou passageiro em seu corpo; vozes internas; pensamentos, emoções, impulsos ou ações impostas ou ego-distônicas; o desaparecimento abrupto ou a inibição de pensamentos, emoções, impulsos ou ações; e mudanças confusas na opinião, habilidade, autoconceito e temperamento.
O Critério B refere-se à incapacidade de um ou mais alters de lembrar coisas que uma ou mais outros alters vivenciaram. Esse tipo específico de amnésia dissociativa está mais frequentemente associado à amnésia de eventos cotidianos nos quais um alter que não o alter atual estava presente. Isso é o que leva algumas pessoas dissociativas a encontrarem evidências de lapsos temporais na forma de roupas ou outros itens que aparentemente possuem, mas não reconhecem, entradas de diário ou notas em sua caligrafia que não se lembram de ter escrito, ou estranhos insistentes os chamando por um nome que não é o deles. Não é incomum que os indivíduos tenham episódios de fuga, nos quais eles de repente percebem que estão em um local novo (por exemplo, uma cidade diferente, seu local de trabalho, seu armário) sem memória de como chegaram lá. Esse critério também pode ser preenchido quando alters não conseguem lembrar informações pessoais relevantes, como a idade do corpo, a residência atual ou o cônjuge. O indivíduo pode relatar falta de memória para experiências altamente relevantes, como seu casamento ou o nascimento de seu filho, e podem perder intermitentemente o acesso a habilidades bem ensaiadas, como dirigir ou executar seu trabalho. No entanto, geralmente não se considera que esse critério seja preenchido apenas porque o anfitrião ou outros alters não conseguem lembrar experiências traumáticas. Isso por si só não apontaria para amnésia entre identidades e resultaria em um diagnóstico de outro transtorno dissociativo especificado subtipo 1. Esse critério também não pode ser preenchido por incidentes que podem ser explicados por um esquecimento comum. Vale ressaltar que o indivíduo com TDI pode tentar minimizar ou racionalizar seus episódios de amnésia, o que pode ser mais evidente para observadores (por exemplo, o indivíduo pode tentar dar desculpas por não se lembrar de ter jantado com os pais na semana anterior, mas o cônjuge relata que isso é altamente incomum porque muitas discussões importantes aconteceram naquela noite das quais o indivíduo não demonstra mais qualquer consciência). O indivíduo pode ser “amnésico para sua amnésia” e não ter consciência de descontinuidades repentinas em sua memória.
Critérios C, D e E
O Critério C refere-se ao fato de que o TDI é um transtorno. Se uma condição não causa sofrimento ou prejuízo, não é um transtorno e não deve constar no DSM-5. Esse critério está presente nos critérios de mais da metade dos diagnósticos do DSM-5, a fim de reduzir a taxa de diagnósticos falsos positivos dados para sintomas não clinicamente significativos.
O Critério D exclui apresentações que imitam o TDI devido à cultura ou religião (como um líder espiritual atuando como médium como parte de cerimônias culturais) ou devido a brincadeiras imaginárias. É importante ressaltar que as experiências de possessão podem ser culturalmente normativas e não exigir um diagnóstico, ou podem ser involuntárias, angustiantes, disfuncionais e culturalmente atípicas de uma maneira que sugira que o TDI é um diagnóstico apropriado. O TDI que se apresenta como possessão é mais comum em áreas rurais em países de baixa e média renda e entre certos grupos religiosos.
O Critério E exclui apresentações e sintomas que se devem a causas orgânicas, fisiológicas ou situacionais. Por exemplo, desmaiar devido a embriaguez não é um exemplo de amnésia que atenda ao Critério B, e sentir-se como uma pessoa diferente enquanto experimenta uma consciência alterada devido a uma convulsão não é um exemplo do Critério A.
Como discutido em outros lugares neste site, indivíduos com TDI frequentemente têm transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), depressão, ansiedade ou outras condições de saúde mental em comorbidade. Sintomas neurológicos funcionais (de conversão) também são comuns; em configurações não ocidentais, isso frequentemente se apresenta como convulsões não-epilépticas, e em configurações ocidentais, isso pode se apresentar como dores de cabeça, convulsões ou sintomas sugestivos de distúrbios como a esclerose múltipla. A psicose dissociativa reativa também é possível, especialmente para indivíduos em ambientes altamente violentos, caóticos ou opressivos, com ausência prolongada de tratamento ou apoio adequado. Características de personalidade evitantes são comuns, e características borderline (como humor altamente instável ou automutilação) podem se tornar proeminentes em momentos de estresse extremo. Traços obsessivos também são comuns. Uma minoria de pessoas com TDI apresenta características histriônicas, antissociais ou narcisistas. Comportamentos arriscados ou autodestrutivos, como abuso de substâncias, automutilação e tentativas de suicídio, são comuns; mais de 70% dos pacientes ambulatoriais com TDI tentaram suicídio. Apesar disso, os prejuízos funcionais variam de mínimos a profundos.
Resumindo
O TDI muitas vezes é confundido com outros transtornos. Embora frequentemente ocorra em conjunto com ou envolva despersonalização/desrealização, amnésia dissociativa, sintomas de conversão, estresse pós-traumático e humor deprimido, sua imagem clínica completa é mais complexa do que qualquer um desses transtornos isoladamente. Os alters podem ser confundidas com ciclagem de humor no transtorno bipolar, vozes alucinatórias em transtornos do espectro da esquizofrenia ou confusão de identidade e estilos relacionais variáveis no transtorno de personalidade borderline, mas a apresentação e a fenomenologia reais diferem significativamente. Em resumo, o TDI é único por exigir estados de identidade com alterações no eu e de domínio das próprias ações (alters), bem como amnésia dissociativa entre identidades.
Referências
Associação Americana de Psiquiatria – APA (2022) – Transtornos Dissociativos Em: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5ª Edição – Text Revision (DSM-5-TR).
