Transtorno do Estresse Pós-Traumático

O DSM-5 estabelece os seguintes critérios para o diagnóstico do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT):

Nota: Os seguintes critérios se aplicam a adultos, adolescentes e crianças com mais de 6 anos.

A. Exposição a morte real ou ameaçada, lesão grave ou violência sexual de uma das seguintes maneiras:

1. Experimentando diretamente o evento traumático(s).
2. Testemunhando pessoalmente o(s) evento(s) à medida que ocorreu com outros.
3. Sabendo que o evento traumático(s) ocorreu com um membro da família próxima ou amigo íntimo. Em casos de morte real ou ameaçada de um membro da família ou amigo, o evento(s) deve ter sido violento ou acidental.
4. Experimentando exposição repetida ou extrema a detalhes aversivos do evento traumático(s) (por exemplo, socorristas coletando restos humanos; policiais expostos repetidamente a detalhes de abuso infantil).

Nota: O critério A4 não se aplica à exposição por meio de mídia eletrônica, televisão, filmes ou imagens, a menos que essa exposição seja relacionada ao trabalho.

B. Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas de intrusão associados ao evento traumático(s), começando após o ocorrido:

1. Memórias recorrentes, involuntárias e intrusivas angustiantes do(s) evento(s) traumático(s).

Nota: Em crianças com mais de 6 anos, pode ocorrer brincadeira repetitiva em que temas ou aspectos do(s) evento(s) traumático(s) são expressos.

2. Sonhos recorrentes angustiantes nos quais o conteúdo e/ou afeto do sonho estão relacionados ao(s) evento(s) traumático(s).

Nota: Em crianças, pode haver sonhos assustadores sem conteúdo reconhecível.

3. Reações dissociativas (por exemplo, flashbacks) em que o indivíduo sente ou age como se o(s) evento(s) traumático(s) estivesse ocorrendo novamente. (Essas reações podem ocorrer em um continuum, com a expressão mais extrema sendo uma completa perda de consciência do ambiente presente.)

Nota: Em crianças, pode ocorrer reencenação específica do trauma durante o brincar.

4. Angústia psicológica intensa ou prolongada ao ser exposto a pistas internas ou externas que simbolizem ou se assemelhem a um aspecto do(s) evento(s) traumático(s).
5. Reações fisiológicas marcadas a pistas internas ou externas que simbolizem ou se assemelhem a um aspecto do(s) evento(s) traumático(s).

C. Evitação persistente de estímulos associados ao(s) evento(s) traumático(s), começando após o(s) evento(s) traumático(s) ocorreu, evidenciada por um ou ambos dos seguintes:

1. Evitação de ou esforços para evitar memórias angustiantes, pensamentos ou sentimentos sobre ou intimamente relacionados ao(s) evento(s) traumático(s).
2. Evitação de ou esforços para evitar lembretes externos (pessoas, lugares, conversas, atividades, objetos, situações) que despertam memórias angustiantes, pensamentos ou sentimentos sobre ou intimamente relacionados ao(s) evento(s) traumático(s).

D. Alterações negativas em cognições e humor associadas ao(s) evento(s) traumático(s), começando ou piorando após o(s) evento(s) traumático(s) ocorreu, evidenciada por dois (ou mais) dos seguintes:

1. Incapacidade de lembrar um aspecto importante do(s) evento(s) traumático(s) (geralmente devido a amnésia dissociativa e não a outros fatores como lesão na cabeça, álcool ou drogas).
2. Crenças negativas persistentes e exageradas ou expectativas sobre si mesmo, outros ou o mundo (por exemplo, “Eu sou ruim”, “Ninguém pode ser confiável”, “O mundo é completamente perigoso”, “Todo o meu sistema nervoso está permanentemente arruinado”).
3. Cognições distorcidas persistentes sobre a causa ou consequências do(s) evento(s) traumático(s) que levam o indivíduo a se culpar a si mesmo ou aos outros.
4. Estado emocional negativo persistente (por exemplo, medo, horror, raiva, culpa ou vergonha).
5. Interesse ou participação marcadamente diminuída em atividades significativas.
6. Sentimentos de distanciamento ou estranhamento dos outros.
7. Incapacidade persistente de experimentar emoções positivas (por exemplo, incapacidade de sentir felicidade, satisfação ou sentimentos de amor).

E. Alterações marcadas em excitação e reatividade associadas ao(s) evento(s) traumático(s), começando ou piorando após o(s) evento(s) traumático(s) ocorreu, evidenciada por dois (ou mais) dos seguintes:

1. Comportamento irritável e explosões de raiva (com pouca ou nenhuma provocação), normalmente expressos como agressão verbal ou física contra pessoas ou objetos.
2. Comportamento imprudente ou autodestrutivo.
3. Hipervigilância.
4. Resposta exagerada ao susto.
5. Problemas de concentração.
6. Distúrbio do sono (por exemplo, dificuldade em adormecer ou permanecer dormindo ou sono agitado).

F. A duração do distúrbio (Critérios B, C, D e E) é superior a 1 mês.

G. O distúrbio causa sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo em áreas sociais, ocupacionais ou em outras áreas importantes do funcionamento.

H. O distúrbio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, medicamentos, álcool) ou outra condição médica.

Especificar se:

• Com sintomas dissociativos: Os sintomas do indivíduo atendem aos critérios para transtorno de estresse pós-traumático e, além disso, em resposta ao estressor, o indivíduo apresenta sintomas persistentes ou recorrentes de um ou ambos dos seguintes:
• Despersonalização: Experiências persistentes ou recorrentes de se sentir distante dos próprios processos mentais ou do próprio corpo, como se estivesse em um sonho; sensação de irrealidade de si mesmo ou do corpo ou de que o tempo está passando lentamente.
• Desrealização: Experiências persistentes ou recorrentes de irrealidade dos arredores, como se o mundo ao redor do indivíduo fosse irreal, onírico, distante ou distorcido.

Observação: Para usar esse subtipo, os sintomas dissociativos não devem ser atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, perda de consciência, comportamento durante a intoxicação alcoólica) ou a outra condição médica (por exemplo, crises parciais complexas).

Especificar se Com expressão retardada: Se os critérios diagnósticos completos não forem atendidos até pelo menos 6 meses após o evento (embora o início e a expressão de alguns sintomas possam ser imediatos) (Associação Americana de Psiquiatria, 2013)¹.

O Critério A especifica que o TEPT se forma apenas como uma resposta direta ao trauma. Esse trauma deve envolver exposição à morte real ou ameaçada, lesão grave ou dano corporal. Esse trauma pode ser experimentado, testemunhado pessoalmente, saber que aconteceu com um membro da família próxima ou amigo íntimo (embora isso deva envolver mais do que uma morte tranquila ou morte por doença), ou exposição repetida ou extrema a detalhes aversivos do trauma por meio do trabalho. A exposição à mídia não conta como um trauma que pode resultar em TEPT.
Eventos que contam incluem: ataque físico, roubo, assalto, abuso na infância, estupro, abuso sexual não físico, tráfico humano, sequestro, refém, ataque terrorista, tortura, prisioneiro de guerra, desastres naturais ou humanos, acidentes graves de veículos motorizados ou, para crianças, experiências sexuais inapropriadas para o desenvolvimento. Doenças médicas que representam uma ameaça à vida por si só podem não ser traumáticas, mas experiências médicas traumáticas podem incluir eventos súbitos e catastróficos, como acordar durante uma cirurgia ou experimentar choque anafilático. Ver um filho passar por uma catástrofe médica que ameaça a vida também pode causar o transtorno. Se os sintomas estiverem presentes na ausência de um trauma qualificativo, um transtorno de adaptação é um diagnóstico mais apropriado.

O Critério B lista os sintomas de intrusão que podem qualificar alguém para um diagnóstico de TEPT. Essas intrusões devem estar relacionadas ao evento traumático e podem incluir: estar preocupado ou incapaz de bloquear pensamentos relacionados ao trauma; ter pesadelos relacionados ao trauma; ter flashbacks dissociativos que variam de experimentar sensações, pensamentos ou sentimentos como se ainda estivesse sendo traumatizado até realmente reviver o trauma; ficar intensamente angustiado ou ser incapaz de se acalmar após a exposição a lembretes do trauma; experimentar sintomas fisiológicos (batimento cardíaco acelerado, dificuldade para respirar, dores de estômago, etc.) após exposição a lembretes do trauma. Em crianças, brincadeiras repetitivas que envolvem aspectos traumáticos, reencenação do trauma através da brincadeira ou sonhos geralmente assustadores qualificam.

O Critério C afirma que a evitação de memórias, pensamentos ou sentimentos sobre o trauma ou de pessoas, lugares, conversas, atividades, objetos ou situações associadas ao trauma deve ocorrer para um diagnóstico de TEPT.

O Critério D lista alterações negativas em cognições e humor que podem seguir ou piorar após um evento traumático e, portanto, qualificar alguém para um diagnóstico de TEPT. Isso pode envolver: amnésia dissociativa para parte ou todo o trauma; crenças negativas ou incontroláveis sobre si mesmo, outros ou o mundo; culpa errônea a si mesmo ou a outros pelo trauma; emoções negativas persistentes como medo, horror, raiva, culpa ou vergonha; menos interesse em atividades anteriormente apreciadas; sensação de distanciamento ou diferença dos outros; incapaz de sentir emoções positivas como felicidade, satisfação ou amor.

O Critério E lista sintomas relacionados ao aumento da reatividade e excitação do sistema nervoso que podem seguir ou piorar após um evento traumático e, portanto, qualificar alguém para um diagnóstico de TEPT. Isso pode incluir: comportamento irritável e explosões de raiva desproporcionais ou injustificadas que podem envolver agressão verbal ou física contra pessoas ou objetos; comportamento imprudente ou autodestrutivo; estar sempre alerta para perigo ou ameaça; ter uma resposta exagerada ao susto ou reagir a estímulos repentinos e inesperados com agitação; ter dificuldade de concentração e problemas para lembrar eventos diários ou acompanhar conversas; ter problemas para adormecer, permanecer dormindo ou dormir bem.

O Critério F especifica que os sintomas devem durar mais de um mês (caso contrário, o diagnóstico é de transtorno de estresse agudo).
O Critério G especifica que os sintomas devem causar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo.
O Critério H especifica que os sintomas não são devido aos efeitos fisiológicos de uma substância (como medicamentos ou álcool) ou a outra condição médica.

Um subtipo dissociativo de TEPT envolve despersonalização ou desrealização não associada a uma substância ou condição médica. O TEPT pode ter expressão retardada se alguns sintomas qualificativos surgirem seis meses ou mais após o trauma.

Outros possíveis sintomas de TEPT incluem regressão de desenvolvimento (revertendo a ter habilidades de uma pessoa mais jovem), pseudo alucinações auditivas (ouvir seus pensamentos como se fossem falados por uma ou mais vozes; pode ser devido à dissociação estrutural), paranoia ou dificuldades na regulação emocional e na manutenção de relacionamentos interpessoais. Comportamento imprudente pode acidentalmente prejudicar o indivíduo ou outras pessoas. Em adolescentes, o TEPT está associado à relutância em buscar oportunidades apropriadas para o desenvolvimento (como namoro ou direção), se julgar covarde, ter medo de nunca se encaixar com os colegas e perda de aspirações para o futuro. Em indivíduos mais velhos, o TEPT está associado a acessos de choro, percepções de saúde negativas, utilização de cuidados primários e ideação suicida. O TEPT decorrente de abuso na infância está especialmente correlacionado com ideação suicida, e aqueles com ideação suicida e TEPT podem ser mais propensos a tentar do que aqueles sem TEPT. O TEPT está associado a deficiência e prejuízo em muitas áreas e tem custos econômicos elevados (Associação Americana de Psiquiatria, 2013).

Nos EUA, o risco vitalício de TEPT usando os critérios do DSM-IV foi de 8,7%, e a prevalência de 12 meses é de 3,5%. As taxas de prevalência de 0,5-1,0% são mais comuns em outros países. O TEPT é mais comum entre veteranos e aqueles cujos empregos frequentemente os expõem a situações traumáticas (bombeiros, policiais, socorristas). No entanto, as taxas mais altas são encontradas entre sobreviventes de estupro, combate militar e cativeiro, e internamento e genocídio étnico ou político (Associação Americana de Psiquiatria, 2013). Em um estudo com 244 adultos australianos com TEPT, os indivíduos relataram uma média de 5,2 tipos de traumas; quase três quartos dos participantes (71%) haviam experimentado 4 ou mais tipos únicos de traumas, e 29% relataram ter experimentado 7 ou mais tipos de traumas. Isso é comparável a outros estudos, nos quais até 77% das pessoas com TEPT relatam ter experimentado múltiplos tipos de traumas. Os cinco tipos mais comuns de trauma relatados neste estudo foram agressão física (70%), experiências sexuais indesejadas ou desconfortáveis (64%), experiências traumáticas não categorizadas pela pesquisa (62%), assédio sexual (57%) e a morte súbita e inesperada de um ente querido (43%). Também comuns foram acidentes de transporte (40%), doença ou lesão (34%) e agressão com arma (32%). Traumas menos comuns incluíram causar lesões a outras pessoas (10%), exposição a substâncias tóxicas (8%) e experiências de combate ou guerra (6%). Ter experimentado um maior número de tipos de traumas está associado a uma maior gravidade do TEPT (Spence et al., 2011)2.

O TEPT pode ocorrer em qualquer idade, e embora os sintomas geralmente comecem nos primeiros três meses após o trauma, eles podem ser adiados por anos. A duração dos sintomas pode variar de resolução dentro de três meses a permanecer presente por mais de meio século (Associação Americana de Psiquiatria, 2013). Quando um evento traumático não é deliberado, quase um terço das pessoas expostas desenvolverá sintomas de TEPT no primeiro mês, mas apenas 17,8% atenderão aos critérios de TEPT três meses após o trauma. Aos 12 meses, apenas 14,8% ainda atenderão aos critérios de TEPT. Em contraste, 11,8% das pessoas expostas a um trauma intencional mostrarão sintomas de TEPT no primeiro mês, mas 23,3% atenderão aos critérios de TEPT 12 meses após o trauma, e 37,1% em algum momento atenderão aos critérios de TEPT. Essas diferenças podem ser parcialmente atribuíveis a traumas intencionais sendo experimentados como mais graves, sendo mais propensos a afetar populações com vulnerabilidades pré-existentes e sendo menos propensos a serem seguidos por apoio suficiente. No geral, 34,8% dos casos de TEPT se resolverão dentro de 3 meses, mas 39,1% dos casos serão crônicos. Em muitos casos, o TEPT pode flutuar, com períodos de remissão e recaída dos sintomas (Santiago et al., 2013)3.

Os fatores de risco pessoais incluem problemas emocionais e transtornos mentais anteriores, pertencer a uma classe socioeconômica mais baixa, ter menos acesso à educação ou menor inteligência, ter sido exposto a traumas anteriores ou adversidades na infância, pertencer a uma cultura que enfatiza a auto acusação e ter pouco apoio social. O trauma é mais propenso a levar ao TEPT se for percebido como mais grave e ameaçador à vida, envolver violência interpessoal, envolver violência de um cuidador ou envolver perpetração forçada (como pessoal militar tendo que matar o inimigo). Indivíduos que tentam lidar com o trauma usando a dissociação são mais propensos a desenvolver TEPT, assim como aqueles que são repetidamente expostos a lembretes do trauma. Adultos mais velhos têm menos probabilidade de desenvolver TEPT após o trauma; em contraste, ser exposto ao trauma em uma idade mais jovem está associado a um risco aumentado de desenvolver TEPT. Taxas mais altas de TEPT estão presentes entre as populações latinas, afro-americanas, nativas americanas e populações Indianas na América (Associação Americana de Psiquiatria, 2013). Entre veteranos dos EUA, o TEPT está associado à estigmatização do tratamento para saúde mental, distúrbios do sono, problemas de memória, privação de sono, uso de drogas ilícitas e depressão maior em outras áreas. Quando o trauma envolve machucar outras pessoas, o TEPT pode estar associado a alcoolismo e comportamento antissocial (Santiago et al., 2013)3. Várias experiências de traumas antes dos 18 anos e mais de 5 anos de distúrbio de estresse pós-traumático anterior aumentam o risco de TEPT.

Ter sido sequestrado, mantido em cativeiro ou sob controle em uma zona de combate por um longo período de tempo ou ter sido submetido a tortura ou outro abuso no cativeiro está associado a um risco aumentado de TEPT. As taxas de TEPT podem ser mais altas em cenários de guerra ou combate, como em locais onde uma guerra civil está ocorrendo, onde o perigo é iminente e onipresente, e onde os recursos são escassos e não há uma estrutura de suporte confiável. Crianças refugiadas ou de comunidades afetadas pela guerra estão em maior risco de desenvolver TEPT. A exposição à violência ou a riscos que vão além da guerra, como estupro de conflito ou mutilação genital feminina, também pode aumentar o risco de TEPT. Apenas cerca de 20% das mulheres que experienciam estupro de conflito em uma guerra desenvolverão TEPT, embora a extensão do estupro de conflito esteja positivamente correlacionada com o risco de TEPT. Ter sido ferido no combate também pode aumentar o risco de TEPT, e cerca de metade dos veteranos feridos em combate irão desenvolver TEPT. Se uma pessoa é ferida por uma arma de fogo em combate, o risco é maior. Ter alguém com o risco de vida ameaçado em um contexto de combate (como alguém que está lutando por sua vida após ser baleado) está associado a um risco aumentado de TEPT. No entanto, os fatores de risco individual variam e nem todos os veteranos ou civis que passam por um combate intenso desenvolverão TEPT. Em vez disso, ter um membro da família que foi morto durante o combate ou ser informado de que um amigo íntimo morreu no combate é mais fortemente correlacionado com o desenvolvimento de TEPT. A infelicidade conjugal e a satisfação com o casamento também afetam o desenvolvimento de TEPT após o combate, pois o apoio do cônjuge é um forte preditor do desenvolvimento de TEPT após o combate. Ter recursos de enfrentamento inadequados antes do combate aumenta o risco de desenvolver TEPT após o combate. No entanto, o TEPT não é uma reação inevitável ao combate. Outros fatores que aumentam o risco de desenvolvimento de TEPT após o combate incluem depressão pré-combate, educação e suporte social insuficientes, falta de autoeficácia, maior extensão de exposição a lembretes de combate após o combate e a disponibilidade de diagnóstico (Santiago et al., 2013)3.

O TEPT está associado a distúrbios físicos, como dor crônica, fibromialgia e síndrome do intestino irritável. Também está associado a distúrbios psiquiátricos, como depressão maior, transtorno bipolar, transtorno de ansiedade generalizada, fobia social, transtorno de ansiedade social, transtorno de pânico, agorafobia, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno somático, transtorno de personalidade borderline, transtorno de personalidade antissocial, transtorno de personalidade evitante, transtorno de personalidade esquizoide e transtorno de personalidade dependente. Ter TEPT é associado a maior gravidade de outros distúrbios psiquiátricos (A.P.A., 2013).

Referências:

¹ American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Publishing.
² Spence, J., Titov, N., Solley, K., Dear, B. F., Johnston, L., Wootton, B., … & Zou, J. (2011). Characteristics and treatment preferences of people with symptoms of posttraumatic stress disorder: An internet survey. PLoS ONE, 6(7), e21864.
³ Santiago, P. N., Ursano, R. J., Gray, C. L., Pynoos, R. S., Spiegel, D., Lewis-Fernandez, R., … & Fullerton, C. S. (2013). A systematic review of PTSD prevalence and trajectories in DSM-5 defined trauma exposed populations: intentional and non-intentional traumatic events.