Em resumo, o Transtorno de Apego Reativo é uma condição infantil que envolve a retirada emocional dos cuidadores que desenvolve na criança perturbações sociais e emocionais, sendo preponderante a ausência ou desenvolvimento insuficiente do vínculo entre a criança e seu cuidador devido às oportunidades limitadas de se fortalecer um vínculo apropriado; e sendo também já eliminado o diagnóstico para qualquer nível do espectro autista.
Diagnóstico
O DSM-5 apresenta os seguintes critérios para o diagnóstico do Transtorno de Apego Reativo:
A. Um padrão consistente de comportamento inibido e emocionalmente retraído em relação aos cuidadores adultos, manifestado por ambos os seguintes:
1. A criança raramente ou minimamente busca conforto quando está aflita.
2. A criança raramente ou minimamente responde ao conforto quando está aflita.
B. Uma perturbação social e emocional persistente caracterizada por pelo menos dois dos seguintes:
- Resposta social e emocional mínima aos outros.
- Afeto positivo limitado (pensamentos, sentimentos, emoções).
- Episódios de irritabilidade, tristeza ou medo inexplicáveis, que são evidentes mesmo durante interações não ameaçadoras com cuidadores adultos.
C. A criança vivenciou um padrão de extremos de cuidados insuficientes, evidenciado por pelo menos um dos seguintes:
- Negligência ou privação social na forma de falta persistente do atendimento das necessidades emocionais básicas de conforto, estímulo e afeto por adultos cuidadores.
- Mudanças repetidas de cuidadores primários que limitam as oportunidades de formar vínculos estáveis (por exemplo, mudanças frequentes em cuidados adotivos).
- Criação em ambientes incomuns que limitam severamente as oportunidades de formar vínculos seletivos (por exemplo, instituições com altas proporções de crianças por cuidador).
D. O cuidado no Critério C é presumido como responsável pelo comportamento perturbado no Critério A (por exemplo, as perturbações no Critério A começaram após a falta de cuidados adequados no Critério C.
E. Os critérios não são atendidos para o transtorno do espectro do autismo.
F. A perturbação é evidente antes dos 5 anos de idade.
G. A criança possui uma idade de desenvolvimento de pelo menos 9 meses.
Avaliação da Gravidade
O Transtorno de Apego Reativo é especificado como grave quando a criança apresenta todos os sintomas do transtorno, com cada sintoma manifestando-se em níveis relativamente elevados (Associação Americana de Psiquiatria, 2013).
O Critério A especifica que o Transtorno de Apego Reativo é uma condição infantil que envolve a retirada emocional dos cuidadores, conforme demonstrado pela criança que raramente ou minimamente busca conforto quando aflita e raramente ou minimamente responde ao conforto quando aflita.
O Critério B lista perturbações sociais e emocionais, das quais uma combinação de duas pode atender aos critérios do Transtorno de Apego Reativo. Essas perturbações envolvem: resposta social e emocional mínima aos outros; afeto positivo limitado (pensamentos, sentimentos, emoções); episódios de irritabilidade, tristeza ou medo inexplicáveis que são visíveis quando a criança está tendo uma interação saudável com um cuidador adulto.
O Critério C explica quais situações traumáticas (manifestadas por cuidados insuficientes) devem ter ocorrido para que a criança desenvolva o transtorno. Isso inclui: cuidadores adultos que não atenderam às necessidades básicas da criança, como conforto, estímulo e afeto; a criança não conseguiu formar um vínculo estável com um cuidador adulto devido a mudanças frequentes entre cuidadores; a criança foi criada em um ambiente que não permitia a formação de vínculos específicos com cuidadores adultos.
O Critério D afirma que a retirada emocional é causada pelos cuidados insuficientes. Os sintomas da criança não são devidos a outra condição ou transtorno e começaram como uma reação à falta de cuidado.
O Critério E exclui aqueles com transtorno do espectro do autismo do diagnóstico de Transtorno de Apego Reativo, porque o autismo pode causar perturbações semelhantes no vínculo.
O Critério F esclarece que a perturbação deve ter sido visível antes dos 5 anos de idade.
O Critério G esclarece que a criança deve ter mais de 9 meses de idade e ter habilidades intelectuais correspondentes a uma criança com mais de 9 meses. Isso ocorre porque crianças com menos de 9 meses geralmente não são capazes de formar vínculos seletivos com cuidadores.
O transtorno pode ser transitório ou durar mais de um ano.
O transtorno pode ser grave quando todos os critérios acima são exibidos de maneira extrema.
Aspectos importantes
O aspecto mais importante do Transtorno de Apego Reativo é a ausência ou desenvolvimento gravemente insuficiente do vínculo entre a criança e seu cuidador devido às oportunidades limitadas de desenvolver e fortalecer um vínculo apropriado.
Por causa disso, crianças com Transtorno de Apego Reativo não buscarão conforto em adultos nem responderão ao conforto oferecido. Eles têm habilidades comprometidas de regulação emocional e respondem negativamente às interações com adultos. O Transtorno de Apego Reativo, como a negligência em geral, está associado a amplos atrasos no desenvolvimento, especialmente na cognição e linguagem. Outros recursos associados incluem movimentos repetidos ou rituais, posturas ou enunciados (estereotipias). Sintomas depressivos também são possíveis (Associação Americana de Psiquiatria, 2013).
Outros sinais de Transtorno de Apego Reativo podem incluir a falta de uma figura de apego preferida, isolamento social, ‘hipervigilância’ e uma tendência a reagir com agressão quando expostos à tristeza ou ao desconforto. O Transtorno de Apego Reativo foi demonstrado estar associado a problemas emocionais, problemas de conduta, dificuldade em socializar com os pares, hiperatividade e menos comportamentos pró-sociais. Um autoconceito negativo é comum, assim como a desconfiança em relação aos outros e a tentativa da criança de mascarar emoções negativas (Zimmermann & Iwanski, 2018).
O Transtorno de Apego Reativo é encontrado em aproximadamente 10% das crianças gravemente negligenciadas que são colocadas em lares adotivos ou instituições. A prevalência do Transtorno de Apego Reativo fora desses ambientes é desconhecida, pois é improvável que crianças negligenciadas sejam trazidas para um ambiente no qual poderiam ser diagnosticadas sem que os serviços de proteção à infância estejam envolvidos primeiro. O diagnóstico geralmente é feito em crianças mais jovens (Associação Americana de Psiquiatria, 2013), embora sintomas semelhantes possam ser observados em crianças mais velhas também. A falta de colocação com cuidadores de apoio pode prolongar o transtorno e piorar o prognóstico (Zimmermann & Iwanski, 2018).
Uma ampla variedade de resultados é possível para crianças com Transtorno de Apego Reativo. Alguns, especialmente aqueles que são colocados sob os cuidados de um cuidador bem treinado, desenvolvem habilidades normais de apego e regulação emocional. No entanto, há relatos comuns de que adultos que tiveram Transtorno de Apego Reativo não tratado na infância têm maior probabilidade de ter um transtorno de personalidade, transtorno depressivo, transtorno de ansiedade ou transtorno dissociativo. Dificuldades em formar e manter relacionamentos podem ser a característica mais proeminente (Peterson, 2016)³.
Referências
¹ American Psychiatric Association. (2013). Transtornos Relacionados ao Trauma e ao Estresse. In Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (5ª ed.).
² Zimmermann, P. & Iwanski, A. (2018). Comportamento de transtorno de apego na infância precoce e intermediária: Associações com autoconceito das crianças e sinais observados de modelos internos negativos. Vínculo e Desenvolvimento Humano.
³ Peterson, T. J. (2016, 30 de agosto). Transtorno de Apego Reativo em adultos. Recuperado de <https://www.healthyplace.com/ptsd-and-stress-disorders/reactive-attachment-disorder/reactive-attachment-disorder-in-adults>
